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| Réservé
à l'organisation |
| Date de Réception |
N° d'Ordre |
Paiement |
Groupe |
Classe |
N° de Course |
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Montant: |
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Conducteur |
PILOTE |
COPILOTE |
VOITURE |
| Nom |
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| Prénom |
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| Adresse |
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Marque |
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Modèle |
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Type |
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(Wrc,Kit-Car,S1600,4x4) |
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| Code
Postal |
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Cylindrée |
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| Ville |
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Couleur |
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| Téléphone |
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N° d'Immatriculation |
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| Téléphone Portable |
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N° de série |
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| Adresse email |
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N°Fiche
Homologation |
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| Nationalité |
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N°passeport Technique |
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| Code Comité / ASA |
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J'engage ma
voiture en |
| N° de
Licence |
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GROUPE |
CLASSE |
| Catégorie de Licence |
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| Priorité |
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| N° de Permis de
Conduire |
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| Je
certifie exacts les renseignements figurants sur la
présente demande d'engagement, |
| je reconnais avoir pris
connaissance du règlement particulier de l'épreuve et
m'engage à m'y conformer, de même qu'aux
règlementations générales applicables, |
| et m'engage sur l'honneur à ne
pas recourir au dopage tel que défini par le Comité
Olympique International. |
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Ci-joint le montant des
droits d'engagement. |
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| Signatures |
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| La
demande d'engagement ne sera acceptée que si elle est
accompagnée du montant des droits d'engagement.220€ |
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